邱家廷应用清疏肝木、温补三阴法治疗颤震
杨某，男，77岁，2018年12月9日初诊。
主诉：全身震颤30余年，伴心下痞硬胀满1年余。
初诊：患者30年前出现全身震颤，时重时轻，多次治疗无明显改善。1年前无明显原因出现心下痞硬胀满，服用中药及西药效果不佳。就诊时患者神志清楚，精神欠佳，面色淡白，言语声低，少气懒言，全身震颤显着，站立不稳，行动迟缓，头部及双手震颤幅度较大，自诉心下痞硬，脘腹胀满，口干苦，食欲不佳，便秘，2～3日一行，睡眠尚可。舌质暗红，舌苔黄腻，脉细数。糖尿病及高血压病史20余年。
中医辨证：颤震（脾肾虚寒，肝风内动）。
西医诊断：震颤麻痹综合征。
治法：清疏肝木，温补三阴。
处方：柴胡桂枝鳖甲汤加减。
党参15g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩10g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，木香15g，砂仁10g，茯苓30g，鳖甲15g，干姜15g，黄连6g，附子3g，菊花20g，钩藤20g，土鳖虫15g，陈皮15g，焦三仙各15g，牡丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g，细辛3g。3剂，水煎服。医嘱：食宜松软易消化之品。
二诊：2018年12月14日。服前方后口苦减轻，心前区发紧减轻，口干、咽干，食欲尚可，大便干。舌质暗，苔滑腻，脉细数。此肝火减轻、脾胃运化恢复之故，大便干为年老体虚、大肠燥热之故。故前方去木香、砂仁、菊花、钩藤、细辛，黄连加至10g，干姜减至10g，加决明子20g。6剂，水煎服。
三诊：2018年12月21日。服前方后口干、咽干症状减轻，自觉心下痞硬，心前区紧闷。舌质暗红，苔白厚，脉弦滑。此为脾胃气滞、气机不畅之故，佐行气导滞和胃之品，前方去黄连。6剂，水煎服。
四诊：2018年12月28日。口苦减轻，心下痞症状消失，大便2日一次，饮食睡眠尚可。舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。此为中焦郁热、腹气不通。前方加肉苁蓉15g。3剂，水煎服。
五诊：2019年1月4日。服上方诸症改善，眼干痛改善，脘痞消失，口苦减轻，食欲增加，睡眠可，现大便干、2日一次，晨起偶尔口干。舌质暗红，舌苔黄厚润，脉弦细数。此为年老体衰，脾肾阳气虚弱，肠道失于濡润而致，故前方加仙灵脾10g，与肉苁蓉配伍，起温阳通便之功。6剂，水煎服。
六诊：2019年1月13日。服上方，震颤明显改善，饮食、睡眠尚可，眼干痛，大便欠通畅。舌质暗红，舌苔厚润，脉弦细数。此为中焦运化失司，脾虚湿盛，故前方加白术6g，以祛湿健脾。继服10剂，以巩固疗效。
体会：《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《赤水玄珠·颤震》认为颤震的病因病机是“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏”，属本虚标实、虚实夹杂之病，治疗应“清上补下”，体现扶正祛邪、标本兼顾的治疗原则。此病人有糖尿病及高血压病史20余年，年老体衰，脏腑亏虚，中焦失于运化，水谷不能化生气血，气虚血少，则脾土不能培补肝木；肾气不足，肾精亏耗，则肾水不能滋养肝木，肝失所养，木郁风动，肌肉筋脉失养、失控而不能自主则发为颤震。治宜清疏肝木，温补三阴，养血通络。初诊之方药用柴胡桂枝鳖甲汤加干姜、附子清疏肝木，温补脾肾。决明子、黄连清肝泻热。木香、砂仁理气和胃。菊花、钩藤平肝潜阳。生脉散加桃仁、赤芍、牡丹皮、土鳖虫益气养阴、活血化瘀。陈皮、焦三仙健脾和胃。全方重在疏肝养肝与温补脾肾合用。二诊时口苦减轻、心下痞减轻，大便稍干，故加入决明子以清肝明目、清热通便，去细辛、菊花、钩藤以防耗气伤阴。三诊、四诊、五诊、六诊时诸症好转，仅余大便稍干，2日一行，加用仙灵脾、肉苁蓉以温阳通便。在辨证中把握脾肾虚寒、肝风内动病机关键，确立清疏肝木、温补三阴的治疗大法，并贯穿于疾病始终。组方有如下特点：全方集温清消补于一体，标本兼顾，共奏清疏肝木、温补三阴之功。但因患者年老体衰，且患有多种慢性疾病，故治疗仅能在最大程度上缓解症状。
