邱家廷应用疏肝养肝、温补脾肾、活血化瘀法治疗多发性子宫肌瘤
丁某，女，42岁，2018年10月26日初诊。
主诉：少腹胀痛1年。
初诊：患者1年前出现少腹胀痛，伴行经时间延长，一般10日左右，带下量多，未予系统治疗。在某医院检查提示：①多发性子宫肌瘤；②盆腔积液。经妇科门诊给予中药及西药治疗后症状反加重，遂来诊。就诊时患者精神欠佳，情绪低落，面色淡黄无华，言语声低，少气懒言，自诉少腹疼痛且胀，带下量多，食欲不振，情绪不佳，下午自觉双手瘀胀。舌质暗，舌苔白腻，脉弦缓。超声检查报告提示：①多发性子宫肌瘤，34mm×28mm，12mm×11mm。②盆腔积液，子宫直肠窝45mm×7mm液性暗区。
中医辨证：腹痛；症瘕（肝脾不和）。
西医诊断：多发性子宫肌瘤。
治法：疏肝养肝，温补脾肾，活血化瘀。
处方：温经汤加减。
茯苓30g，泽泻20g，白术10g，赤白芍各20g，附子6g，炙麻黄6g，细辛4g，桂枝15g，桃仁10g，牡丹皮15g，当归20g，吴茱萸10g，川芎15g，黑干姜12g，党参15g，炙甘草10g，阿胶10g，麦冬10g，香附子15g，通草15g，生姜30g。3剂，水煎服。医嘱：调畅情志。
二诊：2018年11月2日。精神好转，时有腹胀，白带量正常，月经时间较长（8～9天），量可。舌质暗，苔薄白，脉弦。以上方炙麻黄加为9g，细辛加为5g，桂枝加为20g，桃仁加为12g，黑干姜加为15g，减吴茱萸为6g，去香附子，加小茴香6g。6剂，水煎服。
三诊：2018年11月9日。服前方后腹胀疼痛已消失，带下正常，双手瘀胀消失，饮食尚可，眠可，二便正常。舌质暗，苔白润，脉弦。此为肝脾肾三脏功能失调逐渐纠正之象，但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故前方附子加至9g，炙麻黄加至10g，桂枝加至25g，吴茱萸加至10g，黑干姜加至20g，同时加煅牡蛎20g，鳖甲20g，鸡内金20g，以软坚散结、缓消症块。6剂，水煎服。
四诊：2018年11月16日。少腹胀减轻，余无不适。舌质暗，苔白润，脉弦。此脏腑经络气血郁滞，气机阻滞，瘀血内停，阻结于胞宫仍未解之故。故前方附子加至12g，炙麻黄加至12g，桂枝加至30g，黑干姜加至30g，鳖甲减至15g，加薏米30g。6剂，水煎服。
五诊：2018年11月23日。服上方诸症改善，少腹胀减轻，余无不适。舌质暗，苔白滑，脉弦滑，为脾肾阳虚、寒湿内盛之故。故前方附子加至15g。6剂，水煎服。
六诊：2018年11月30日。服上方，少腹胀愈，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。去小茴香，加败酱草30g，与附子、薏苡仁组成薏苡附子败酱散，取其散寒除湿、行气破血之功，以散胞宫之寒湿瘀血。6剂，水煎服。
七诊：2018年12月7日。服上方，诸症减轻，行经时间缩短为8日。B超检查提示：子宫肌瘤缩小，盆腔积液减少。舌质暗，舌苔白滑，脉弦细滑。据舌脉，黑干姜加至40g，以加强温补脾阳、温经止痛之功。6剂，水煎服。
八诊：2018年12月14日。服上方，病情稳定，余无不适。舌质暗，舌苔白滑，脉弦细。根据舌脉，去炙麻黄，加小茴香6g，取其入肝、脾、肾、胃经，味辛行散，疏理肝胃之气，性温胜寒，温补脾肾。12剂，水煎服。
九诊：2018年12月28日。服上方，诸症消失，面色红润，精神可，二便正常，舌质暗红，舌苔白，脉和缓。上方继服12剂，水煎服。
十诊：2019年1月11日。服上方，大便稀日2次，少腹痛。舌质暗，苔白润，脉弦滑。根据舌脉，鳖甲加至20g，去薏苡仁、败酱草，加炙麻黄10g、黄柏15g。12剂，水煎服。
十一诊：2019年2月8日。服上方，自觉精神可，月经好转，行经时间较前缩短，1月17日行经，7天结束，仍有少量血块。时发少腹隐痛，大便稀日2次。舌质稍暗红，苔白润，脉弦缓。根据舌脉，去小茴香、黄柏，加陈皮20g、防风12g，配伍白术、白芍，组成痛泻要方，取其调肝理脾、缓急止痛之功。12剂，水煎服。
十二诊：2019年2月22日。服上方，自觉精神可，月经好转，本月行经7天，未出现腹痛，大便可。舌质暗，苔白，脉弦细。病情稳定，继服上方12剂。
体会：本案为脾肾虚寒、肝郁气滞、血瘀内阻之妇人腹痛。患者素体脾肾阳虚，水寒土湿，土不培木，水不涵木，肝失所养，气机不畅，肝气郁结，横克脾土，肝脾不和，气机不利，脏腑经络气血郁滞，而引起腹痛。肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故少腹胀痛，双手瘀胀，月经不调；肝郁不疏，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，情绪不佳，时欲太息；肝郁克脾，脾失健运，则食欲欠佳；脾虚湿盛，肝郁化热，湿热蕴结，伤及胞宫，故带下量多；同时脏腑经络气血郁滞，日久不愈，气机阻滞，瘀血内停，气聚血结于胞宫，则生症瘕结块。《寿世保元·腹痛》：“治之皆当辨其寒热虚实，随其所得之证施治。若外邪者散之，内积者逐之，寒者温之，热者清之，虚者补之，实者泻之，泄则调之，闭则通之，血则消之，气则顺之，虫则迫之，积则消之，加以健理脾胃，调养气血，斯治之要也。”故治以调肝理气，温补脾肾，活血化瘀。初诊之方，药用温经汤温经散寒，养血祛瘀。吴茱萸温肝和脾，温经散寒；党参、生姜、甘草益气健脾；桂枝、当归、川芎、牡丹皮、阿胶、白芍养血疏肝，行瘀活血。配以茯苓、泽泻、白术泻湿培土，渗湿健脾；黑干姜、桃仁、赤芍活血化瘀；小茴香温经散寒，理气和中；炙麻黄、附子、细辛、通草温补脾肾，使水暖土和，增强通散之力，以通经散瘀；同时桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍共同组成《金匮要略》之桂枝茯苓丸，具活血破瘀、散结消症之功。全方肝脾肾三脏同调，温清消补并用。二诊时精神好转，时有腹胀，白带量正常，月经时间较长（8～9天），量可，舌质暗，苔薄白，脉弦。此为肝郁减轻，脾胃运化恢复之故。故增加炙麻黄、细辛、桂枝、桃仁、黑干姜的用量，以增强温补脾肾、疏肝活血之功。三诊时腹胀、疼痛已消失，带下正常，双手瘀胀消失，饮食尚可，眠可，二便正常，舌质暗，苔白润，脉弦。此为肝脾肾三脏功能失调逐渐纠正之象，但舌脉仍属肝郁血瘀、脾肾虚寒。故增加附子、炙麻黄、桂枝、吴茱萸、黑干姜用量，增强温补脾肾、通散血脉之功；同时加煅牡蛎、鳖甲、鸡内金三味药，以软坚散结，缓消症块。四至九诊时诸症好转，肝脾肾功能逐渐恢复正常，故逐渐调整温补脾肾、疏肝活血之剂的用量，以达到祛寒除湿、行气活血、缓消症块的目的。十至十二诊时症状反复，肝脾不和，加陈皮、防风，取痛泻要方之疏肝理脾、缓急止痛之功。在辨证中把握脾肾虚寒、肝郁气滞、瘀血内停病机关键，确立疏肝养肝、温补脾肾、活血化瘀的治疗大法，并贯穿于疾病始终。组方有如下特点：全方集温清消补于一体，标本兼顾，肝脾肾三脏同调，从而达到祛寒除湿、行气活血、缓消症块的目的。子宫肌瘤为妇科常见病，近年来由于各种原因临床病例逐渐增多，且治疗时大多采取活血化瘀、消症散结之法，效果欠佳。究其原因，瘀血、症块既是致病因素，又是病理产物。瘀血症块的致病之本为肝脾肾三脏功能失调，故“治病求本”，把握根本病机才是关键。
