医案34
罗某，73岁.
病史：因“反复胸闷痛2年，加重3天，持续胸痛3小时”入院，入院时心率40次/分，血压80/54mmHg，心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R导联ST段弓背抬高0.2mv。诊为“急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克”。急行急诊PCI提示右冠闭塞，并于右冠植入支架1枚，术后患者胸痛缓解，但不能平卧，持续低血压状态，予以多巴胺、临时起搏器维持。
医案：患者神清，精神差，乏力，懒言，多眠，纳差，四肢欠温。无胸闷痛发作，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白见裂纹，舌底脉络迂曲，脉弦滑。
中医诊断：真心痛，气阴两虚，心血瘀阻。
西医诊断：急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克。
治法：益气养阴化痰，活血祛瘀为。
处方：温胆汤合生脉散加减：
橘红10g，法半夏10g，茯苓15g，五味子6g，麦门冬10g，丹参20g，赤芍药12g，党参15g，枳壳15g，竹茹10g，豨莶草12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。
7剂后精神较前稍好转，仍有乏力、懶言、多眠，纳差，四肢欠温，无胸闷痛发作，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，舌淡暗、苔薄白见裂纹，舌底脉络迂曲，关脉滑，尺脉沉。尺脉沉主肾阳虚，关脉滑主中焦痰盛，结合舌象，当属心肾阳虚、痰瘀内阻之证，且以虚证为主。心肾阳虚，胸中阳气不运，故见四肢逆冷，乏力，嗜睡；中焦痰盛，胃气不降，故食则呕逆；心气不足，血行迟滞而为瘀血，痰瘀内阻，心脉不通，故胸闷隐痛；肾主纳气，肾阳不足，肾失摄纳，故见动则气促。治以温阳益气，健脾化痰通络。处方：
人参15g，党参30g，熟附子10g，法半夏10g，当归15g，枳壳6g,横红6g，茯苓15g，白术15g，炙甘草6g，竹茹10g。每日1剂，水煎服。
遵嘱服上方2剂后，患者精神明显好转，无胸闷痛发作，可进食而无呕吐，可坐起而无气促，四肢转温，血压、心电稳定，并撤除多巴胺、临时起搏器。守方再服3剂后，患者精神佳，言语、纳食如常，可下床轻度活动，舌质由淡暗转为淡红，舌底络脉迂曲减轻。住院15日，病愈出院。
按语】对于急性心肌梗死的患者，通脉止痛是首要步骤。本病例已通过经皮冠状动脉介人治疗，解决了标的问题。治本方面，邓调脾护心法治疗。心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。脾主升运，能升腾淸阳，从根本上起到益气养心之效。此外，脾胃健运则湿不聚、痰难成，亦为除痰打下基础。临证用药上，温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。因本病是本虚标实之证，故加党参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使'气顺则一身津液亦随气而顺乘'。该方用党参一般不超过18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。补气用黄芪，甚者加人参10〜18g另炖服；活血通癍用失笑敏；痛甚者加三七末或云南白药；兼阴虚者可合生脉散，另以西洋参10〜18g炖服,兼高血压者加珍珠母、草决明等；兼脾虚者合四君子汤；兼高脂血症者加山楂、何首乌、麦芽；兼肾阳虚者加淫羊霍；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。
