医案记录
患者姓名：夏某 性别：女 出生日期：1986、8
主诉：头痛3日。
现病史：患者自述3日前因感受风寒而引起头痛，呈紧束感，痛连项背，遇寒加重，得温症状减轻，伴有怕风和身体寒冷，纳食可，二便调。
既往史：既往体健，无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病，否认肝炎、结核传染病；
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：T36.5°P84次 /分， R19次 /分BP142/90mmHg
患者中年女性，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾下未触及，肝肾区无叩击痛。双手握力正常，双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均（-）。双上肢肌力均正常；肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形，双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查：暂缺
中医诊断：头痛
证候诊断：外感风邪
西医诊断：伤风感冒
治法：疏风散寒止痛
处 方：1、中药川芎茶调散加减，以疏风散寒止痛，整理如下：
川芎 15g 荆芥12g 白芷12g 羌活12g 甘草 9g 细辛3g 防风 12g 薄荷15g 当归9g 黄芪15g 干姜9g 7副水煎服，日一剂
2、配合针灸治疗。取百会 四神通 后顶 风池（双） 后溪（左）申脉（左） 风府（左） 列缺（左）留针30分钟，中等刺激及强度，平补平泻，日1次，7次一疗程。
心得体会：
外感头痛的发生常与感受风邪有关，导致头部经络功能失常，气血失调，脉络不通，故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感，饮食清淡。
